Sdružení Občan

29.06.2011 Odstranit díry a pak reformovat? To je jako zapřahat koně za vůz

Rozhovor s Pavlem Vepřekem pro E15
E15: Zeptám se vás jako lékaře. Budou vaši kolegové znovu vyhrožovat masovými odchody?

Myslím, že ne. Když něco opakujete, už to není ono. Navíc je evidentní, že hromadné odchody do zahraničí jsou nereálné. Na druhé straně je zřejmé, že se musí zlepšit pracovní podmínky pro lékaře a další zdravotnický personál. Určitě mají právo na to, aby prostředí, v němž pracují, bylo dobře řízené a pracovní podmínky předvídatelné. Z toho, že tomu tak není, pramení hlavní nespokojenost lékařů. Pouze tím, že budou lépe pracovat a starat se o pacienty si lepší budoucnost nezajistí. V tom vidím největší problém. Je třeba uskutečnit organizační změny uvnitř nemocnic, změnit styl práce. To jsou věci, které jsou teprve před námi. Ministerstvo si uvědomuje, že nemocnice mají rezervy ve svém personálním uspořádání nebo struktuře služeb.

E15: Nedávno se objevila informace, že zrušení šesti až deseti tisíc lůžek v malých i velkých nemocnicích žádné úspory nepřinese. Kde tedy vezmete ony dvě miliardy korun, o něž měly být zvýšeny platy lékařů?

Rušení akutních lůžek nepochybně peníze ušetří a bude možné je utratit tam, kde jsou více potřeba. Chceme, aby se doba pobytu na akutních lužkách zkrátila. Pacienti, kteří přijdou do nemocnic, v nich tráví příliš mnoho času, protože si většina zdravotnických zařízení neumí dobře zorganizovat práci. Od ledna příštího roku bude zavedena platba za diagnózu. Za odléčení pacienta dostane nemocnice jednotnou částku odpovídající nákladům na typ jeho onemocnění. To znamená, že sama začne přemýšlet o tom, zda doba jeho pobytu není zbytečně dlouhá. Myslím si, že akutních lůžek nakonec ubude daleko více než deset tisíc. A ne proto, že o tom rozhodne nějaký úředník. Nemocnice výrazně sníží jejich počet samy.

E15: Do roku 2014 se má zvýšit spoluúčast pacientů o pět procent, tedy na 22 procent. Odbory tvrdí, že se tak z kapes pacientů - podle nich většinou důchodců a rodin s dětmi - vytáhne dalších 15 až 18 miliard ročně. Váš názor?

Peníze do zdravotnictví přinese novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která řeší standard a nadstandard. Možná se ukáže, že není nutné zatěžovat pacienty další spoluúčastí. Pokud se na úhradě oněch nadstandardních výkonů bude podílet systém veřejného zdravotního pojištění částkou, kterou stojí standardní výkon, řada lidí si ráda připlatí. A to budou ony peníze, které do zdravotnictví vstoupí navíc.

E15: Podle odborů je tvrzení o tom, že současný rozsah zdravotní péče plně hrazené z pojištění bude zachován, naprostá lež. S tím asi také souhlasit nebudete.

Zásadní změny v rozsahu péče nebudou. Rozhodně ne skokově. Veřejnost nemusí mít obavy.

E15: Co říkáte na názor, že zvýšení DPH bude pro zdravotnictví znamenat v roce 2012 dopad minus pět miliard korun a v roce 2013 dokonce minus osm miliard korun proti letošnímu roku?

Bude to méně. V příštím roce asi tři miliardy a v roce 2013 něco přes pět miliard. Ze systémového pohledu by to zase tak velký problém být neměl, protože celé zdravotnictví má k dispozici na tři stovky miliard ročně. Na druhé straně je pravda, že DPH dá obrazně řečeno systému nůž na krk a vytvoří tlak na zvýšení jeho efektivity. Třeba nouze naučí zdravotnictví housti.

E15: Souhlasíte s názorem, že ze zdravotnictví je třeba nejprve odstranit černé díry, odkud unikají značné částky a teprve pak přijít se změnami?

To by bylo jako zapřahat koně za vůz. Reformy přece děláme proto, abychom ony černé díry odstranily. Penězi se plýtvá, protože systém nemotivuje lidi k tomu, aby se o ně starali jako o svoje vlastní. A zároveň je dostatečně nekontroluje. Reforma přináší regulatorní mechanizmy a současně dává všem větší pravomoci v jejich rozhodování. Ale také po nich požaduje více odpovědnosti.

E15: Úsporných opatření mají být asi dvě desítky. Můžete ta nejvýznamnější vyjmenovat?

Úspory zasahují prakticky do všech oblastí. U léků na recepty můžeme dosáhnout největší úspory tím, že budeme provádět aukce. To se bude týkat hlavně generik. Pokud vybereme dodavatele s nejnižší cenou a zaručíme mu stabilní odběr, tak si může škrtnout náklady na marketing a oba ušetříme. Marketing dělá asi padesát procent ceny léků. O akutních lůžkách v nemocnicích jsme už mluvili, ale šetřit se v nich dá i na cenách léků a zdravotnických prostředcích. Dosavadní úhradový mechanizmus byl postavený tak, že pojišťovny proplácely nemocnicím léky a materiály v cenách uvedených na fakturách. To je rozhodně nenutilo nakupovat co nejlevněji a kolem toho se rozvinul ohromný byznys. Nový systém platby za diagnózu jim dá opačné motivace.

E15: A co dalšího?

Změny budou nutné v lázeňství, protože poroste poptávka po následné péči. Lázně se tedy začnou profilovat více tímto směrem. Následná péče, kterou začnou poskytovat, bude přímo navazovat na pobyt v lůžkovém zařízení. Dále se mohou částečně přeměnit v sociální zařízení, kterých je nedostatek, nebo ve wellness centra, kam se chodí kvůli zlepšení kondice. Lázně nyní neprožívají zrovna nejlepší období. Transformace je ale nutná a vždy trochu bolí.

E15: V čem by se mělo zlepšit hospodaření pojišťoven?

Pojišťovny dostanou větší kompetence, ale také vyšší odpovědnost. Všechny pojišťovny budou fungovat podle jednoho zákona, společné činnosti bude pro ně zajišťovat servisní organizace a nad nimi bude bdít kontrolní orgán ministerstva. Do budoucna tím otevřeme možnost vzniku vzájemné cenové konkurence, což bude jedině dobře. Pojišťovny se pak budou muset snažit zatraceně dobře hospodařit, aby neměly drahé pojistky a neztrácely pojištěnce. Je to běh na dlouho trať a současná reforma k ní pokládá jen důležité základní kameny. Se správnou motivací mohou pojišťovny hospodařit lépe než dnes. Zatím je nic nenutí dostatečně využívat všech dostupných nástrojů k tomu, aby hlídaly kvalitu a platily jenom to, co jejich pojištěnci potřebují. Naopak, pokud to zkusí, tak si přidělávají problémy. Pojišťovny se musí dostat pod existenční tlak. Kdy přežijí jen ty dobře hospodařící. Nutnou podmínkou je, že musí mít možnost se stát pro pojištěnce atraktivní. Třeba cenou pojistky.

E15: Co ještě přinese nový zákon o zdravotních pojišťovnách?

Zejména to, že pojišťovny se stanou rovnocennými subjekty. Nebude tedy VZP a pak ty ostatní. Všechny budou zřízeny a spravovány podle jednoho zákona. Norma přinese změnu  jejich statuárních a kontrolních orgánů. Pojišťovny budou řízeny představenstvem kontrolovaným dozorčí radou s majetkovou a trestní odpovědností. V kontrolních a řídících orgánech už nebudou zastoupeni představitelé ministerstva a ani poslanecké sněmovny. Dohled státu se posune na úroveň ministerstva a zvýší se jeho kvalita a účinnost. Způsob obsazování dozorčích rad i představenstva bude u všech pojišťoven, tedy i u VZP, stejný.

E15: Z jakého důvodu odejdou z VZP poslanci?

Ze stejného, pro který by tam neměli být ani zaměstnanci ministerstva. U obou je to konflikt zájmů. Poslanci rozhodují o zákonech, které navrhuje ministerstvo a to se pak má zase starat o jejich uvádění do života a sledovat zda je někdo neporušuje. To se dělá obtížně, když jste v tom také trochu namočený. Poslanecká imunita navíc mírně komplikuje potřebu trestní a majetkové odpovědnosti členů správní a kontrolních orgánů pojišťoven. Tam by měli sedět patřičně odměňovaní a současně odpovědní profesionálové.

E15: Vidíte prostor pro další slučováním pojišťoven?

Fúze pojišťoven či redukce jejich počtu by rozhodně neměla být výsledkem administrativních zásahů, ale trestem za jejich neúspěšné fungování. Ministerstvo chce zlepšit kvalitu svého dohledu nad pojišťovnami, aby mohlo včas zasáhnout při zhoršení kondice některé z nich nebo když některá začne šidit své pojištěnce.

E15: Co kritizované tendry na nákup léků, kde se ministerstvo inspirovalo v Nizozemsku? Například Česká asociace farmaceutických firem tvrdí, že v evropských zemích, kde tento systém funguje, od něj ustupují.

To není pravda, skutečnost je přesně opačná. Třeba v Nizozemsku zpočátku tendrovali asi 35 léčivých přípravků, nyní jsou už na dvou stovkách. A v Německu je to podobné. Nizozemcům se podařilo touto cestou dosáhnout i desetiprocentního poklesu celkových nákladů na léky. Je to tedy velmi účinné a farmaceutické firmy to vystavuje velkému tlaku. Plně rozumím tomu, že se jim to nelíbí. Pro regionální manažery to znamená velmi výrazné seškrtání jejich dosavadních rozpočtů, protože nebude nutné vynakládat peníze na marketing. Zdravotnictví tím nejen ušetří, ale občané budou mít garantovaný lék bez doplatku ve všech lékárnách.

E15: Zlepší ekonomické chování zdravotnického systému nový sazebník? Skutečně budou ceny výkonů, léků, materiálu a přístrojů budou pro všechny nemocnice v celé zemi stejné?

Stávající sazebník je skoro dvacet let starý a nyní dostal digitalizovanou podobu. To znamená, že se máme konečně možnost porovnat kalkulace jednotlivých výkonů a odstranit po léta tradované nerovnosti. Centimetr šité rány i příslušný materiál by měl stát stejně u chirurga, ortopeda či kteréhokoliv jiné chirurgické profese a tomu tak nebylo. Současně došlo během let k poklesu cen přístrojů, třeba  ultrazvuky stály v 90. letech více než dnes. Když se všechno přepočítalo i v reálných cenách ukázalo se, že by nový sazebník mohl ušetřit miliardy. Tyto „ušetřené“ peníze se použijí na zvýšení hodnoty práce a na zavedení nových výkonů. Digitalizovaný a doplněný sazebník byl už představen odborným lékařským společnostem. Ty budou moci do Sazebníku nahlížet prostřednictvím internetu a navrhovat změny podle svých představ. K určitému datu celý proces uzavřeme a uděláme konečnou revizi. Je to velmi revoluční věc.

E15: Po schválení novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která umožní zavedení standardu a nadstandardu, bude nyní klíčová jejich specifikace. Nový sazebník tedy definuje standard. Je to tak?

Ano, ostatně jako dosud. Na rozdíl od toho dosavadního bude ale spravedlivější a bude mu vidět do střev. Všichni budou mít možnost zkontrolovat, co je obsahem výkonu, který je pojišťovnou hrazený. A aby nedošlo k přílišné lidové tvořivosti lékařů v nabízení nadstandardů, budou v sazebníku označeny ty výkony, u nichž je odsouhlasena a popsána nadstandardní varianta. Ty budou navrhovat odborné společnosti v rámci připomínkování nové verze sazebníku. To znamená, že to v praxi nebude fungovat tak, že by při návštěvě ordinace mohl lékař pacientovi říct, že libovolný standardní výkon mu vlastně příliš nepomůže, a ať si raději připlatí za něco lepšího. Nadstandard bude přesně určen a označen v Sazebníku, a bude možné jeho provedení kontrolovat. V současné době se to bude týkat několika už medializovaných výkonů, ale samozřejmě předpokládáme, že se bude postupně rozšiřovat.

E15: V rámci vládní koalice dosud chyběla dohoda, kdo bude nadstandard definovat. To znamená, že už je to vlastně vyřešené?

Jinak než pomocí nového sazebníku a diskuzí s odbornými společnostmi a pojišťovnami to ani nejde. Odpovědnost nese ministerstvo, které Sazebník vydává příslušnou úhradovou vyhláškou. Problém je spíše v tom, že pod termínem standard si každý představuje něco jiného. Standard jsou výkony hrazené z pojištění, na nadstandard si pacienti připlácí. I nyní si plně hradíte například laserovou operaci rohovky. Ona revoluční změna je v tom, že když si zvolíte nadstandardní variantu výkonu, tak jej nebudete muset platit celý jako dosud, ale jenom rozdíl mezi jeho cenou a cenou standardu.

E15: Nebude tato změna v rozporu s Ústavou, která předpokládá bezplatné zdravotnictví pro všechny občany?

Rozsah péče poskytované z veřejného systému se skutečně nezmění. Hlavní problém dneška jsou nedostatečně vymezená pravidla. To vytváří prostor pro korupční jednání, které nám mnohým ztrpčuje život. Pokud se letos podaří definovat nový Sazebník včetně nadstandardů, bude od příštího roku naše zdravotnictví transparentnější, než bylo kdykoli v historii.

MUDr. Pavla Vepřeka se ptal Pavel Otto

Pavel Vepřek (58) po gymnáziu absolvoval Fakultu dětského lékařství UK, poté třináct let léčil děti. Nejprve jako pediatr na II. dětské klinice v Praze-Motole, později jako dětský kardiolog v motolském Kardiocentru. Za revoluce byl mluvčím motolského OF. Na počátku devadesátých let začal studovat ekonomii a organizaci řízení v medicíně, studoval v Izraeli a rok v kanadské Ottawě. V roce 1992 se stal náměstkem ředitele pro léčebně preventivní péči ve FN Motol, později jejím ředitelem. Od poloviny devadesátých let píše, přednáší a studuje způsoby, jak zlepšit zdravotnictví jako celek. Založil sdružení Občan, které se snaží napomoci proměně zdravotnictví „zespodu“, tedy skrze aktivní pacienty-zákazníky. V roce 2007 nastoupil do VZP jako ředitel pro strategii a rozvoj a od letošního jara je poradcem ministra zdravotnictví. Je ženatý, má dvě dcery a dvě vnoučata.

E15, 29. 6. 2011
© sdružení Občan