Sdružení Občan

15.12.2011 Zdravotnictví potřebuje změnu!

Ve všech zemích euroatlantické civilizace ztrácí zdravotnictví podobu přídělového systému a postupně se mění v regulovaný trh. Tuto změnu si vynucuje dynamicky rostoucí rozmanitost medicíny, vývoj společnosti a individuální rozdílnost našich preferencí a potřeb.
Regulovaný trh na scénu
Základním zadáním zdravotnictví je zajistit dostupnost potřebné zdravotní péče všem občanům bez ohledu na jejich sociální situaci. Cílem tedy není zajistit všem stejnou péči, ale každému nabídnout stejnou pozici na startovní čáře v přístupu k péči odpovídající jeho individuálním zdravotním potřebám a zároveň mu dát možnost tuto péči přizpůsobit svým osobním preferencím. Je celkem zřejmé, že přídělový systém je na takové zadání dnes už krátký a musí dojít na dobré zapřažení tržních mechanizmů. V našem kulturním prostředí je trh bez přívlastků ve zdravotnictví nemyslitelný, protože znemožňuje přístup k potřebné péči zejména občanům stonajícím nákladně léčitelnými nemocemi. Na rozdíl od jiných trhů, se zákazníci toho zdravotního liší nejen svojí individuální kupní silou, ale zejména svými zdravotními potřebami. V čistě tržním zdravotnictví by si pacienti s Gaucherovou nemocí těžko mohli dovolit vydávat ročně 7 milionů korun na zajištění substituční léčby. Proto musí být trh ve zdravotnictví regulován tak, abychom byli všichni vybaveni prostředky na zaplacení takové péče, kterou nutně potřebujeme s ohledem na svůj zdravotní stav.

Tematické okruhy
Veškeré reformní úsilí se pak dá shrnout do dvou tematických okruhů. První zahrnuje pravidla, která upravují finanční toky ve zdravotnictví, od výběru prostředků, přes jejich rizikové oceněné přerozdělení mezi zdravotními pojišťovnami, až po nákup zdravotních služeb definovaných co do podoby a rozsahu. S tím samozřejmě souvisí i nastavení cenových regulací a úhradových mechanizmů.

Druhou oblastí je vymezení rolí jednotlivých hráčů ve zdravotnictví, tedy státu a jeho institucí, zdravotních pojišťoven, poskytovatelů péče a občanů/pacientů. Stát by měl investovat svoji energii do plnění regulační a kontrolní role a postupně vycouvat z přímého zasahování do chodu zdravotnictví všude tam, kde to je možné. V praxi to znamená odtučňovací kúru v počtu přímo řízených zdravotnických zařízení či opuštění správních rad zdravotních pojišťoven. Na straně druhé to musí být spojeno se zlepšením účinnosti dohledu nad zdravotními pojišťovnami ve veřejném systému a nastavení co nejspravedlivějšího systému vyrovnávání rizika mezi zdravotními pojišťovnami. Lidsky řečeno to znamená, že pojišťovny budou dostávat z přerozdělení peníze podle toho, jak nákladně nemocné mají své pojištěnce.

Vzor – nizozemský model
Zdravotní pojišťovny by měly kvalitou a cenou svých služeb soutěžit o přízeň klientů – v tomto směru je nejlogičtější model zavedený v Nizozemsku. Kombinace dvousložkového pojistného s přesnou definicí rozsahu péče hrazené z veřejného systému umožňuje cenovou konkurenci pojišťoven ve výši nominální části pojištění a současně jednoduchou identifikaci případného nekorektního chování. Pojišťovny jsou vystaveny ekonomickému tlaku zvyšovat svoji efektivitu a občané mohou snadno dostát své role zákazníků. Poskytovatelé zdravotních služeb by měli soutěžit kvalitou a cenou svých služeb o zákazníky, kterými jsou současně jednotliví pacienti i zdravotní pojišťovny, jež pro ně zdravotní služby nakupují.

Pacient je zákazníkem jak státu, tak poskytovatelů zdravotních služeb i zdravotního pojištění. O nasměrování prostředků spojených se svou osobou by měl mít možnost hlasovat nohama, ať již volbou zdravotní pojišťovny či poskytovatele péče. Náklady čerpané zdravotní péče by měly být hrazeny veřejným zdravotním pojištěním se dvěma výjimkami. První je regulační platba spojená s čerpáním zdravotních služeb stanovená fixní částkou, jako jsou regulační poplatky nebo rozdílem mezi výší úhrady a cenou služby, jako je tomu u léčiv či zdravotnických prostředků. Tyto regulační platby ovlivňují rozhodování pacienta při volbě typu služby (návštěva lékaře v pracovní době či na pohotovosti, rozhodování mezi obdobnými léky s rozdílnými cenami), ale již nikoli samotnou podobu čerpané péče. Tyto platby jsou v rámci veřejného systému obligatorní. Druhé uplatnění mají soukromé peníze v přizpůsobení podoby čerpané péče požadavkům pacienta a obecně se dá říci, že slouží k hrazení péče nad rámec veřejného systému. V zemích s etablovaným systémem veřejného zdravotního pojištění jsou k úhradě těchto plateb nabízeny pojistné produkty smluvního pojištění. U nás je zatím trh smluvního zdravotního (při)pojištění v zárodečném stavu.

Teoretická a praktická rovina
V teoretické rovině je vcelku velmi jasné co, kdy a jak by se mělo v rámci zdravotnické reformy dělat, abychom se praktického užitku dobrali v časově rozumné době. V praktickém životě je však potřeba neustále nacházet kompromisy mezi koncepčním ideálem, politickými zájmy a tlakem zájmových skupin, které větří ohrožení svých ekonomických zájmů. Je dobré nezapomínat, že každé zvýšení transparentnosti a efektivity systému připravuje někoho velmi konkrétního o peníze, a tak je na místě už předem s možnými reakcemi počítat a nepodcenit přípravu. Nositel změny musí dát reformě střih na míru různorodým požadavkům. S primárním zájmem udržet tempo a logiku reformních kroků vybalancovává často protichůdné zájmy nositelů klíčů, snaží se o udržení fiskální stability rezortu a balancuje na laně politických dopadů změn.

Vliv ekonomické recese
Reforma ministra zdravotnictví Leoše Hegera nemá ambici skokově měnit poměry ve zdravotnictví, ale chce ve stávajícím systému nechat postupně vyrůstat regulovaný trh. Doznívající ekonomická recese zdůraznila nutnost narovnání finančních toků v našem zdravotnictví tak, aby bylo trvale ve finanční rovnováze a schopné průběžné adaptace na vývoj, a současně abychom měli z každé vložené koruny co největší užitek. Změny v tomto směru probíhají jak na příjmové, tak na výdajové straně systému.

Na příjmové straně se zpřesněním popisu služeb hrazených veřejným zdravotním pojištěním otevírá další prostor pro vstup soukromých prostředků do zdravotnictví. V „Seznamu výkonů s bodovými hodnotami“ budou označeny výkony, které mají tzv. ekonomicky náročnější variantu, nehrazenou veřejným systémem, ale na kterou si může pacient připlatit. Podmínkou je, aby tato dražší varianta sice přinášela pacientům užitek v podobě většího komfortu, menší jizvy, kratšího ošetřování apod., ale aby její vliv na výsledný zdravotní stav pacienta nebyl zásadně lepší než u výkonu v základním provedení. Je pravděpodobné, že počet ekonomicky náročnějších variant v čase poroste, stejně jako počet lidí, kteří si je budou chtít dopřát, a tím se vytvoří reálný prostor pro smluvní pojištění. Stejně tak je ale jasné, že tento proces bude mnohaletý a výsledný obrat tohoto segmentu služeb se dá odhadnout na několik miliard Kč.

Jednotné inkasní místo
Významnou změnu přinese vznik jednotného inkasního místa pro příjmy veřejných rozpočtů (JIM), které „odbřemení“ zdravotní pojišťovny od berních povinností a umožní jim vrhnout celou energii do organizace zdravotních služeb. Zjednodušení a zefektivnění výběru zdravotní daně je logickým krokem ve správě veřejných financí, ale bez dalších provázaných změn může poškodit fungování pluralitního zdravotního systému. Rizikem je nejen výrazné narušení vazby mezi pojištěncem a jeho zdravotní pojišťovnou, ale zejména v následné lehkosti destrukce pluralitního systému. Z monopolizace zdravotního pojištění by měla prospěch jen velmi omezená skupina lidí a zbytek občanů by na ní výrazně tratil. Pro nevěřící Tomáše doporučuji exkurzi do Polska či Maďarska. Věcně správným opatřením při centralizaci výběru daňového charakteru je zavedení dvousložkového zdravotního pojištění. Složka daňového charakteru, která váže na výši příjmu občana, by byla vybírána JIM a následně přerozdělována mezi zdravotní pojišťovny podle rizikové struktury jejich pojistného kmene. Druhou složku by tvořila platba nominálního charakteru, kterou by pojištěnec platil své zdravotní pojišťovně. Ta by byla pro všechny pojištěnce této pojišťovny stejná a její výši by si nastavovala pojišťovna podle svých očekávaných nákladů. Nutnost proplout mezi Skyllou příliš vysokého nominálu s rizikem ztráty pojištěnců a Charybdou nedostatečných příjmů vedoucích k zániku, by blahodárně působila na aktivitu pojišťoven a také by garantovala finanční stabilitu rezortu. Zavedení cenové konkurence mezi zdravotními pojišťovnami zajišťujícími dostupnost stejného balíku péče je klíčovým krokem k posílení funkčnosti pluralitního pojišťovenského modelu.

Strukturální otázky
Změny na výdajové straně se dotýkají struktury péče, úhradových mechanizmů a nastavení cen. Asi nejvíce se mluví o strukturálních otázkách, tedy například o snižování kapacity akutního lůžkového fondu, ale v praktickém životě jsou všechny uvedené body vzájemně propojeny. Administrativní snižování počtu lůžek se nepodaří, pokud na pozadí nebudou působit ekonomické stimuly. Tou klíčovou změnou je platba „za diagnózu“ (DRG), kdy nemocnice nedostává zaplaceno samostatně za jednotlivé úkony, ale jednu částku za odléčení konkrétního typu onemocnění. Tím má nastavenu motivaci dělat jen to, co je opravdu potřeba, lépe si práci zorganizuje, nakoupí co nejlevněji (dosud jim pojišťovny u zvlášť účtovaných léků a zdravotnických prostředků proplácely částky uvedené na fakturách). Z pohledu do statistických dat je zřejmé, že ve chvíli, kdy DRG zvýší tlak na efektivitu nemocnic a umožní penězům doprovázet pacienty, což dosud blokoval systém paušálů, dojde ke koncentraci akutní lůžkové péče do menšího počtu nemocnic. V nemocnicích, o které bude zájem, stoupne propustnost zhruba o třetinu a ty, které postihne odliv pacientů, budou muset hledat využití pro uvolněné kapacity. Příležitosti se jim nabízejí v oblasti rehabilitační a následné péče i v poskytování různých typů sociálních služeb. Od zavedení DRG se nečeká snížení nákladů veřejného systému jako takového, ale spravedlivější, dynamičtější a efektivnější distribuce veřejných prostředků. Ruku v ruce s motivačním nastavením DRG jde i navýšení regulačního poplatku za den v nemocnici z 60 na 100 Kč.

Elektronické aukce
Asi největší pozornost ze změn cílících na snižování cen léků a zdravotnických prostředků vyvolalo zavedení institutu pozitivních listů pojišťoven sestavovaných prostřednictvím elektronických aukcí. Tím se nabízí možnost významného snížení nákladů na tyto komodity, protože do hry vstupuje nejen cena, ale i objem zakázky. Na rozdíl od Nizozemska nebo Německa nemusí neúspěšný účastník soutěže čekat rok a půl na další šanci získat úhradu z veřejného systému, ale dostává 75 % z ceny vítěze. I tak to bude znamenat pro systém zdravotního pojištění řádově stamilionovou úsporu. Kouzlo pozitivních listů zdravotních pojišťoven je v tom, že dokáže snížit cenu generického přípravku ještě pod úroveň nejnižší referencované úhrady v EU – to proto, že si farmaceutická firma může škrtnout náklady na marketing, které tvoří významnou část jejích nákladů.

Zákon o zdravotních pojišťovnách
Pro ladění rolí jednotlivých subjektů ve zdravotnictví bude mít asi největší přínos připravovaný zákon o zdravotních pojišťovnách, který je zatím ve fázi věcného záměru. Zákon vytvoří jednotnou normu pro všechny zdravotní pojišťovny, a tím se odstraní současný rozdíl mezi VZP a ostatními zdravotními pojišťovnami. Způsob řízení a kontroly zdravotních pojišťoven se zjednoduší, členové jejich statutárních orgánů ponesou osobní odpovědnost za jejich fungování a společné činnosti budou přeneseny z VZP do společné Servisní organizace (Kanceláře), která bude pro celý systém vykonávat ty činnosti, které nemohou být svěřeny jen jedné pojišťovně. Od vyřizování úhrad zdravotní péče v mezinárodní oblasti, přes správu číselníků a rozvoj DRG a kontrolu jeho kódování, až po aktivnější přístup k organizaci péče a zajišťování dostupnosti zdravotní péče. Stát posílí svoji kontrolní a regulační roli tím, že na straně jedné opustí pozice ve správních radách pojišťoven, ale na straně druhé bude schopen daleko pružněji a účinněji reagovat ve chvíli, kdy pojišťovna poruší nastavená pravidla nebo začne hrozit riziko, že by pojišťovna nemusela dostát svým závazkům vůči pojištěncům i poskytovatelům.

Transformace fakultních nemocnic
Věčně „zeleným“ tématem je transformace fakultních nemocnic v nemocnice univerzitní, kde připravovaný zákon směřuje k posílení autonomie nemocnic. Současně byla uskutečněna změna, kterou pražskému zdravotnictví slibovala většina Hegerových předchůdců – dvěma nemocnicím byl zrušen fakultní statut a jsou nadále profilovány jako standardní krajské nemocnice.

Posílení pozice občanů
Všechny zmíněné změny vedou implicitně k posílení pozice občanů ve zdravotním systému a tento proces posiluje explicitní rozšíření práv občanů ve vztahu jak k poskytovatelům zdravotních služeb, tak ke zdravotním pojišťovnám. Jejich těžištěm je přístup k informacím, vymahatelnost nároku a posílení zákaznické pozice pacientů.

Ke zmíněným „velkým“ reformním krokům se nepochybně ještě řadí hledání optimální provázanosti zdravotního a sociálního systému. Rozběhly se práce na koncepční a analytické úrovni a v exekutivní úrovni je zájem zejména na zvýšení komfortu občanů při čerpání služeb na rozhraní obou systémů. Dosavadní snahy o vytyčení co nejpřesnějších hranic nepřinesly očekávané výsledky a zdá se, že lepším řešením je vznik „schengenského“ prostoru ve zdravotně-sociální oblasti. Jeho vytváření nám ještě několik let zabere, ale hlavně, že se již začalo.

Modernizace zdravotnické legislativy
Vedle změn, které mají ambice měnit zdravotnictví k lepšímu a představují reformu v pravém smyslu slova, probíhá modernizace zdravotnické legislativy všude tam, kde je potřeba. Do této skupiny patří zákon o zdravotních službách, který je definuje a nastavuje pravidla pro jejich poskytování, zákon o speciálních zdravotních službách, jenž vyjmenovává „citlivé“ typy zdravotních služeb typu sterilizace, kastrace, psychochirurgie, změny pohlaví a přesně definuje podmínky pro jejich poskytování. Zákon o zdravotnické záchranné službě ji dává jasná pravidla a novelizace zákonů o vzdělávání lékařů a nelékařských pracovníků ve zdravotnictví zase přizpůsobuje výchovu profesionálů potřebám moderního zdravotnictví. Novelizací zákona o veřejném zdravotním pojištění byly přijaty některé z již zmíněných významných reformních kroků (možnost transparentního doplatku na nadstandard, aukce na léky, zkrácení lhůt správního řízení apod.), společně s technickými korekcemi fungování systému (převedení očkování ze státu na pojišťovny, zkrácení doby dohodovacího řízení, přestupy pojištěnců jen jednou ročně, zvýšení jejich informovanosti, proces fúzí pojišťoven a možnosti je sankcionovat...), ale i s opatřeními ke zvýšení aktuální finanční stability systému. Mezi ně patří převedení většiny zůstatku nevyužívaného zajišťovacího fondu na účet přerozdělení, jednorázový vstup třetiny zůstatků na účtech pojišťoven do přerozdělení a zahájení procesu vyřazení doprovodných a podpůrných přípravků z úhrady veřejným systémem.

Reformováním zdravotnictví se sláva nezíská, ale pokud nás bude zdravotnictví obtěžovat svými problémy méně než dosud a my budeme tušit jen jeho hladké fungování na pozadí, tak to reformní martyrium nebude marné.

MUDr. Pavel Vepřek,
poradce ministra zdravotnictví ČR

Pojistný obzor 4/2011
15. 12. 2011
© sdružení Občan