Sdružení Občan

26.09.2016 Prospěje přerozd. podle farmac.-náklad. skupin české medicíně?

Jednou z hlavních podmínek dobrého fungování pluralitního systému veřejného zdravotního pojištění je spravedlivý způsob přerozdělování vybraných peněz mezi zdravotní pojišťovny. Na rozdíl od klasického pojištění, ve kterém se výše pojistného vypočítává z individuálního rizika pojišťované osoby, se ve veřejném systému individuální riziko do pojistného nepromítá a je zohledňováno právě mechanismem přerozdělení.
Příjmem zdravotní pojišťovny není to, co vybere od svých pojištěnců, ale částka, která vzejde z přerozdělení. Zjednodušeně se dá říci, že peníze vybrané všemi pojišťovnami končí na jedné hromadě, na kterou ještě přidá stát platbu za „své“ pojištěnce. Tato hromada se pak zpětně rozdělí mezi jednotlivé pojišťovny v závislosti na rizikovosti jejich kmene. Pojišťovna tedy dostane tolik peněz, kolik odpovídá očekávaným nákladům na péči o její pojištěnce. Cílem je, aby pojišťovny svoji energii směřovaly do efektivního zajišťování kvalitní péče, a nikoli aby s ní plýtvaly na lákání mladých, zdravých a bohatých do svých řad.

Naše současné přerozdělení zohledňuje výši a rozložení rizika v závislosti na věku a pohlaví a zpětně kompenzuje významnou část nákladů spojených se zvlášť nákladnou péčí. Ostatní státy s pluralitním pojišťovenským systémem mají výrazně propracovanější způsoby přerozdělení. V Německu používají velmi složitý algoritmus, který zohledňuje závažnost diagnózy, užívané léky, věk a pohlaví, invaliditu, do pracovní neschopnosti a potřebu nákladné dlouhodobé péče. V Nizozemí pracují s pěti indikátory rizikovosti. Základem je věk a pohlaví, následují dvě sociálně-ekonomické korekce – dle místa bydliště (rozdílnost nákladnosti péče v jednotlivých regionech) a typu příjmu (OSVČ jsou méně nákladné než lidé na sociálních dávkách), čtvrtým faktorem je příslušnost či nepříslušnost k některé z farmaceuticko-nákladové skupině a konečně pátým faktorem je možné zařazení do některé z vybraných diagnostickoterapeutických skupin (pacienti, kteří po skončení pobytu v nemocnici vyžadují dlouhodobou nákladnou péči). Z hlediska finančního vyjádření hraje největší roli zařazení do farmaceuticko-nákladových skupin (Pharmacybased Cost Groups, PCGs), které reflektují náklady spojené s péčí o chronicky nemocné. Léky slouží k identifikaci chronických pacientů a PCGs zahrnují nejen náklady na tyto léky, ale i celkové náklady na péči o jejich konzumenty. Přerozdělení se zakomponovaným PCG dátivním pojišťovnám ekonomický důvod věnovat pozornost organizaci péče o chronicky nemocné a zároveň chrání chronicky nemocné před diskriminací v systému. V Nizozemí způsobilo zavedení PCG výrazné zvýšení orientace pojišťoven na péči o chronicky nemocné a rozeběhlo intenzivní spolupráci s pacientskými organizacemi. Pro pojišťovnu se stává chronicky nemocný pacient lepším klientem než zdravý, protože jí přináší peníze ve výši odpovídající statistickým nákladům na jeho léčení. Na rozdíl od zdravého pojištěnce, kterému není co organizovat, má u chronického pacienta pojišťovna šanci příznivě ovlivnit náklady na celkovou péči. Schvalovaný model, který prošel prvním čtením v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR, je inspirovaný nizozemským a pracuje s 25 farmaceutickonákladovými skupinami. Návrh umožňuje rozšíření o kombinace více farmaceutickonákladových skupin, pokud se to ukáže jako účelné.

Zavedení další vrstvy přerozdělení, která zohlední náklady na péči o chronické pacienty, je skvělou zprávou pro pacienty i jejich lékaře. Můžeme očekávat, že bude spouštěčem procesu vedoucího ke smysluplnějšímu fungování zdravotních pojišťoven a důvodem k racionální korekci dosavadních regulačních a úhradových mechanismů. Už aby to bylo!

MUDr. Pavel Vepřek
AM Review str. 55
26. 9. 2016
© sdružení Občan