Sdružení Občan

01.07.2009 Klopýtání od přídělového systému k regulovanému trhu

Zanedlouho tomu bude dvacet let, co jsme dostali šanci se chovat normálně. Změny, které se v čase v našem prostředí odehrály, zevšedněly do samozřejmosti a jen náhodná setkání s relikty minulosti nám občas oživí paměť. Také naše zdravotnictví se velmi podstatně změnilo, a pokud mohu parafrázovat Václava Havla, tak naše zdravotnictví sice nevzkvétá, ale současně ani nijak dramaticky neselhává. Přes všechny oprávněné výhrady, které k jeho fungování máme, je jisté, že se nám jeho transformace z přídělového systému do regulovaného trhu v zásadě povedla. Zbývá ještě hodně nedodělků, ale hrubá stavba stojí.
Výchozí situace
Na sklonku roku 1989 jsme měli státní zdravotnictví organizované podle Semaškova modelu. Peníze ve výši zhruba 5,4 % HDP do něj přicházely ze státního rozpočtu a putovaly přes krajské ústavy národního zdraví do okresních a odtud do zdravotnických zařízení. Všichni zdravotníci byli státní zaměstnanci a pacienti měli sice až na poplatek za recept všechno zadarmo, ale to všechno bylo ve srovnání s rozvinutým světem hodně omezené. Přídělový systém neuměl reagovat na vývoj medicíny, a tak na jedné straně bujely zbytečné kapacity a na straně druhé se prohlubovala technologická propast mezi námi a Západem. Nepříznivý vývoj se odrážel ve většině statistických ukazatelů, od úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění až po střední délku života. V jediném parametru medicína té doby válcuje současnost – v průměrné kvalitě lékařů. Jako jedna z mála oblastí, ve které uspokojení z vlastní práce nekalila strana a vláda, přitahovala, i přes nízké platy, bystré mozky. O tehdejším převisu poptávky nad nabídkou mohou současné lékařské fakulty jenom snít.

Reformy 90. let
Po pádu komunismu bylo hlavním zájmem zdravotnické obce dosáhnout rozbití státního monopolu ve zdravotnictví a jako první logický krok se nabízelo oddělení zdravotnických financí od státního rozpočtu. Základ k tomu položilo přijetí zákonů o veřejném zdravotním pojištění a o Všeobecné zdravotní pojišťovně v roce 1991. Na jejich základě byla zřízena VZP, která v roce 1992 začala platit zdravotnická zařízení z peněz převedených ze státního rozpočtu. V tom samém roce byl přijat zákon o resortních, oborových, zaměstnaneckých a dalších pojišťovnách, který umožnil vznik pluralitního pojišťovenského systému. Pojištěnci VZP, kterými se ze zákona stali všichni občané republiky, tak dostali možnost přejít k některé z dalších pojišťoven a zhruba třetina jich to učinila. Počet pojišťoven dosáhl 28, ale přežít dalších pět let se podařilo jenom devíti. Za jejich vysokou úmrtnost mohla napjatá finanční situace v celém zdravotnictví v kombinaci s nezkušeností, ale také důvody ležící mimo zdravotnictví. V době privatizace státních firem bylo zakládání zdravotních pojišťoven jednou z cest, kterou odcházející managementy mohly nechat své známé vydělat, čili ne všechny vzniklé zdravotní pojišťovny se opravdu chtěly ve zdravotním pojištění uplatnit. Za povšimnutí stojí, že ve chvíli, kdy i ten náš velmi nedokonalý trh ve zdravotním pojištění zapracoval a špatné kusy ze stáda vytřídil, bylo to vnímáno jako jeho selhání. Prostor pro konkurenci pojišťoven byl místo rozšíření omezen a přirozený proces vznikání a zanikání zdravotních pojišťoven byl až do poloviny „desátých let jednadvacátého století“ zmrazen.
V roce 1993 byl zahájen přímý výběr pojistného od občanů, který byl nastaven na 13,5 % příjmu s tím, že zaměstnanci platí 4,5 % a zaměstnavatelé 9 %, a toto uspořádání zůstalo s drobnými modifikacemi až do dnešních dnů. Jako pojistka k zajištění vyrovnané bilance veřejného zdravotního pojištění byla vytvořena platba „za státní pojištěnce“, tedy osoby bez vlastních příjmů. Deficit vydělený počtem státních pojištěnců se stal platbou státu za své pojištěnce a očekávalo se, že tato platba bude každoročně upravována podle bilance sytému.

Vznik bodového systému
Společně s příjmy zdravotního pojištění se řešily i jeho výdaje. Po letech přídělového systému scházel popis jednotlivých zdravotnických úkonů a jejich ocenění. Na základě zahraničních podkladů, vlastního pracného sběru dat a intelektuálního úsilí pracovních skupin vznikl tuzemský Sazebník, ve kterém byla relativní cena jednotlivých výkonů vyjádřena počtem přidělených bodů. Odbornosti, jejichž představitelé se snažili a navíc dokázali proti ostatním obhájit své někdy nadnesené požadavky, z toho dodnes profitují. Bez ohledu na všechny následné revize. Jako výchozí byla uvažována hodnota bodu 1 Kč, ale protože se nedal objem vykázaných bodů dopředu odhadnout, byla jejich hodnota po jistou dobu plovoucí. Sečetly se všechny body, vydělily se jimi disponibilní peníze a výsledná hodnota bodu byla na světě. Pamětníci si jistě vzpomínají, jaká to byla tenkrát turbulentní doba. Někteří zdravotníci byli povzneseni nad takovou banalitu jako účtování své práce, jiní zase vykazovali ostošest. Ti druzí evolučně uspěli a logickým výsledkem byla inflace počtu výkonů a devalvace hodnoty bodu. Další vývoj směřoval k agregaci výkonů, paušálům a limitům, což přineslo jistou stabilitu, ale nastavilo nové bariéry uvnitř medicíny a fixaci statu quo.

Polovičatá privatizace
Třetí podstatnou vývojovou linií byl proces rozpouštění okresních ústavů národního zdraví, osamostatňování jednotlivých zdravotnických zařízení a jejich odstátňování a privatizace. V této bohatýrské době přerozdělování majetků a učení se složitostem svéprávného života se odehrálo ledacos, ale konečný výsledek je celkem přijatelný. Mimonemocniční péče je poskytována v drtivé většině soukromníky a principiálně vyřešena, v lůžkové péči jsme zatím stále na cestě. V polovině devadesátých let byla skupina soukromých nemocnic velmi malá a sestávala z několika nemocnic vrácených církvím, drobnějších čistě privátních zařízení zaměřených na specifickou klientelu a nemocnic převedených na města. Většina lůžkového fondu byla spravována státem formou příspěvkových organizací „bez příspěvku“, výsledky byly povětšinou nevalné a Ústav zdravotnických informaci evidoval jejich rostoucí dluhy. Velké očekávání bylo spojeno s rokem 2002, kdy došlo k převedení více než poloviny lůžkového fondu České republiky na nově vytvořené kraje. Proces transferu majetku ze státu na samosprávu byl spojen s finanční injekcí ze státního rozpočtu, která umořila významnou část historických dluhů a umožnila nemocnicím začít novou kapitolu své existenci. Kraje se různily ve volbě forem správy získaných nemocnic, některé je včlenily do krajské akciové společnosti, jiné je transformovaly na jednotlivé akciové společnosti. Středočeši své nemocnice rozdělili na oblastní, které transformovali na a. s., a na zbytné, které rozprodali novým vlastníkům. Celý proces odstátnění nemocnic je provázen sporem o jejich nejvhodnější právní formu, který zatím nebyl jednoznačně rozhodnut. Příznivci neziskového charakteru zdravotnictví plédují za jejich veřejnoprávní charakter, ale mají potíže s nalezením takové formy, která by nemocnici ochránila před hrabivou správní radou a drogovou závislostí na veřejných rozpočtech, zdravotní pojištění z nich vyjímaje. Rozdíl mezi situací u nás a ve zbytku Evropy nepoznamenané komunismem je v přerušení historické kontinuity. Belgické nebo nizozemské nemocnice vytvářely svůj majetek postupně a členové jejich správních rad do svých pozic doslova vrůstali a tomu odpovídá i jejich chování, u nás bychom museli předat majetek do správy skupině lidí, která se na jeho vzniku nepodílela, a riskovat, že na nás nakonec udělá dlouhý nos. Proto se, přes všechny získané zkušenosti, jeví přece jenom rozumnější převedení nemocnic do akciových společností spravovaných krajem, nebo jejich přímý prodej novému vlastníkovi. V obou případech je alespoň jasné, kdo za výsledky nemocnice nese odpovědnost.

Transformační kocovina
Nadšení, se kterým se zdravotnictví pustilo začátkem devadesátých let do své transformace, postupně sláblo a v jejich druhé půli se dostavila únava z neustálých změn a malomyslnost ze zdánlivé neřešitelnosti kupících se problémů, které vytvořily poptávku po oddychovém čase. Hlavní změny se v té době odehrávaly ve výdajové stránce zdravotního pojištění. Původní výkonový systém s plovoucí hodnotou bodu, který fakticky umožnil privatizaci ve zdravotnictví a zmapování v něm probíhajících procesů, působil čím dál větší problémy. Začalo – dosud neskončené – hledání jiného a příhodnějšího způsobu úhrady zdravotních služeb. V roce 1995 se poprvé objevilo zastropování plateb zdravotnických zařízení ve vazbě na referenční období, v roce 1997 se péče praktických lékařů začala hradit kapitačně výkonovým způsobem, specialistům se zavedlo časové omezení a lůžkovým zařízením historické paušály. Kapitace znamená, že lékař na léčení registrovaných pacientů dostane peníze od pojišťovny, bez ohledu na to, kolikrát k němu přijdou a co s nimi provádí. Výkony, které bylo třeba podporovat, zůstaly placeny mimo kapitaci. Vyhlášení časových omezení bylo holí, kterou systém začal tlouci přes prsty ty odbornosti, které si v Sazebníku výrazně nadsadily časovou náročnost prováděných výkonů. Pro každou z nich se stanovil počet hodin, po které je možné pracovat, a byly zaplaceny jenom výkony, které se v nich daly stihnout. Reálně to znamenalo zastropování příjmů jednotlivých odborností a vznik nového fenoménu – lékařů, kteří měli do oběda vyděláno. Zavedení paušálních úhrad pro nemocnice dlouhodobě zakonzervovalo rozdíly vzniklé v prvých třech letech; ty nemocnice, které hojně vykazovaly v začátcích pojišťovenského systému, si dobře žily ještě mnoho let.

Time-out před příchodem Ratha
Mezi lety 1997 a příchodem Davida Ratha do ministerského křesla si zdravotnictví vybíralo oddechový čas a čekalo na II. kolo reformy, která by doladila započaté změny. Pro toto období jsou charakteristické rozpaky nad složitostí zdravotnictví, záměry naplánovat nenaplánovatelné a řídit neřiditelné. Cyklické deficity byly řešeny injekcemi ze státního rozpočtu a hlavním heslem bylo „jenom nehoupat“. Za pozornost stojí z té doby už zmíněný převod okresních nemocnic na kraje, pokus o zavedení DRG na národní úrovni a nový způsob přerozdělování peněz mezi pojišťovnami. DRG (Diagnosis Related Groups) třídí všechny pacienty nemocnice do skupin, které jsou medicínsky i nákladově stejnorodé. Nemocnice pak dostává zaplaceno za každého pacienta takovou částku, která odpovídá průměrným nákladům na odléčení jeho DRG skupiny. Je to systém přehledný, spravedlivý a racionální, ale právě proto je jeho zavádění obtížné. Ti, pro které je systém paušálů výhodný, sypou písek do soukolí. Připomeňme si, že na podzim roku 2001 padlo na ministerstvu zdravotnictví rozhodnutí zavést do dvou let DRG. Na jaře 2002 bylo z množiny možných variant DRG vybráno IR DRG a zdarma jsme získali licenci na jeho využívání. Od té doby jsme zavádět nepřestali a uvidíme, ke kterému letopočtu nám to vydrží.

Omezené tržní prostředí
Pro správné fungování systému konkurujících si pojišťoven jsou potřebné dvě podmínky – předmět konkurence a rovná pravidla. Zatímco tu základní, tedy vymezení oblasti, ve které by si pojišťovny měly konkurovat, necháváme u ledu, byly v roce 2005 srovnány podmínky mezi pojišťovnami s ohledem na zdravotní rizika jejich pojištěnců. Je celkem zřejmé, že bez přerozdělování vybraných peněz mezi pojišťovnami podle rizikovosti jejich kmenů by bylo jejich hlavní motivací získávat mladé, zdravé a bohaté. K tomu, aby svoji energii vynakládaly užitečněji na zajišťování dostupnosti péče, je nutné, aby jejich příjmy odpovídaly očekávaným nákladům na léčení jejich pojištěnců. Zavedením takzvaného „100% přerozdělení“ jsme se k tomu přiblížili. Pojišťovny dávají vybrané peníze na jednu virtuální hromadu a každá si z ní může vzít jenom ten díl, který odpovídá věkové struktuře jejích pojištěnců. K tomu, aby se zmenšila motivace pojišťoven zbavovat se nákladně nemocných pacientů, byla současně zavedena kompenzace nákladné péče. Na bedrech pojišťovny tak zůstává částka ve výši 30násobku nákladů na průměrného pojištěnce za rok a z toho, co je nad ní, sama platí jen 20 %. V reálných číslech to znamená, že za roční léčení pacienta s Gaucherovou nemocí, které stojí 7 milionů Kč, zaplatí konkrétní pojišťovna necelé 2 miliony Kč.

David „Machiavelli“ Rath
David Rath se ujal řízení rezortu s razancí a brutalitou dosud nevídanou. Vyhlásil nucenou správu na VZP, vyděsil ve zdravotnictví všechny od praktických doktorů po manažery nemocnic a pojišťoven, používal metody, které jsou ve slušných kruzích nepřijatelné, ale měl výsledky. Ukázal, že nad zdravotnictvím nemusíme jen lomit rukama a čekat, co se nám v něm zase urodí, ale že lze jeho vývoj účinně ovlivňovat. Jeho kroky přispěly k obnovení finanční rovnováhy systému a připravily půdu pro budoucí reformátory. Jako jeho tehdejší hlavní kritik mu přiznávám zmíněné zásluhy, ale současně jsem velmi rád, že jeho působení na ministerstvu dále nepokračovalo. Bičem se sežene stádo do houfu, ale demokracii to neposílí.

Nepřipravený Julínek
Tomáš Julínek byl z jiného těsta. Dlouho dopředu ohlašoval připravenost svého týmu začít okamžitě po nástupu do funkce s potřebnými reformami, aby se posléze ukázalo, že to s tou přípravou nebylo tak horké. Jeho výchozí koncept postavený na individuálních účtech byl na poslední chvíli nahrazen modelem řízené konkurence pojišťoven vycházejícím ze slovenských zkušeností a s prvky převzatými z amerického modelu řízené péče. Z komplexního záměru, který zamýšlel měnit zdravotnictví ve všech jeho oblastech, se mu podařilo změnit proces cenotvorby a úhrady léků a zavést regulační poplatky. Poplatky, které do veřejného zdravotnictví nepochybně patří, ale s vlastní reformou souvisely jen okrajově, se nečekaně staly jejím ústředním bodem, a možná i hrobařem.

Při rekapitulaci průběhu uplynulých dvaceti let se mi vybavují Gieremekova slova, který ještě za komunismu napsal, že uvařit z akvária rybí polévku je snadné, ale dělat z ní zpátky akvárium bude obtížné. My jsme to akvárium celkem zdárně obnovili a podařilo se nám vyhnout pastem, do kterých se dostávaly ostatní postkomunistické státy s výjimkou Slovinska a Slovenska. Systém veřejného zdravotnictví přes naše mnohé oprávněné výhrady funguje a ve zdravotnických statistikách jsme se propracovali na čelná místa. To, co potřebujeme, není zásadní změna všeho, ale postupné vylepšování stávajícího. Mohlo by se začít úpravou úhradových a regulačních mechanismů, které se v mnoha případech přežily a překážejí rozumnému léčení, pokračovat ve snižování státního angažmá v přímém řízení institucí a naopak posilovat jeho kontrolní a regulační potenciál. Veřejným zdravotním pojišťovnám vytvořit konečně prostor ke smysluplné konkurenci a těm neveřejným dát alespoň malé hřiště na hraní. Krize nekrize, do další dvacetiletky můžeme jít zvesela.

MUDr. Pavel Vepřek
ředitel odboru strategie a rozvoje VZP a předseda sdružení Občan
Přítomnost, léto 2009
1. 7. 2009
© sdružení Občan