Sdružení Občan

23.09.2009 Jak dál ve zdravotnictví

Každý z nás si rád zalamentuje nad vadami našeho zdravotnictví, ale současně je s ním v zásadě spokojen. Historický přerod přídělového systému do regulovaného trhu se docela daří a nějaké další revoluce nejsou ani na velmi vzdáleném obzoru. To, co nás čeká, je postupné vylepšování pravidel, která upravují fungování současného systému, tak aby dokázal zajistit potřebnou zdravotní péči všem občanů, byl k nim vstřícný a finančně stabilní.
Medicína se rychle vyvíjí a stejně tak se mění i celá naše společnost, proto má zmíněné zadání společného jmenovatele ve schopnosti adaptovat se na změny. Zdravotnictví by mělo být schopné vstřebávat nové léčebné metody, přizpůsobovat své kapacity potřebám populace a udržovat se ve finanční rovnováze průběžně, bez dramatických krizí a nutnosti vnějších zásahů. Takové zadání stojí před zdravotními systémy všech rozvinutých zemí, změny jsou postupné a měly by probíhat v co nejširší politické shodě. Do procesu modernizace zdravotních systémů zasáhla hospodářská recese a její vliv může evoluční proces ve zdravotnictví katalyzovat. Vzhledem k charakteru finančních toků ve zdravotnictví se do něj propad hospodářství promítá opožděně, je mírnější, ale zotavování je o to delší. Situace v příštích dvou letech si nepochybně vynutí přijetí nějakých operativních opatření, ta by se ale neměla křížit s dlouhodobou strategií. Čekají nás kroky směřující ke krátkodobé finanční stabilizaci zdravotnictví, stejně jako ty orientované do budoucnosti. Jenom bychom měli mít jasno, který je který. Operativní opatření, jejichž konečnou podobu bude modelovat aktuální politické klima, budou mít jednoduché zadání. Ořezat náklady, třeba tím, že pojišťovny dobrovolně povinně přesunou část prostředků z provozního fondu do fondu základního, nebo že se omezí zbytná péče, a kompenzovat výpadek příjmů, třeba zvýšením platby za „státní“ pojištěnce. Dlouhodobě zaměřené korekce pravidel ve zdravotnictví neřeší konkrétní situace, ale měly by vytvářet podmínky pro kvalitní rozhodování na všech jeho úrovních v oblasti informací, komunikace a motivací. Z bohaté plejády možností, kam bychom měli napřít své zlepšovatelské úsilí, se nabízejí tři priority – trvalá finanční stabilita zdravotnictví, sladění zdravotních a sociálních služeb a vytvoření podmínek pro co nejvíce autonomní rozhodování všech subjektů ve zdravotnictví zúčastněných.

Pokud stojíme o přívětivé, spolehlivé a kvalitní zdravotnictví, měli bychom se v prvé řadě postarat o dobré fungování zdravotních pojišťoven. Současný model, který vybírá peníze od ekonomicky aktivní části populace procenty z jejího příjmu, má zásadní nevýhodu v tom, že objem peněz, se kterým zdravotní pojištění hospodaří, je dán zaměstnaností a výší platů, nikoli skutečnými náklady na zdravotní péči. Dopady tohoto uspořádání právě zažíváme. Nedávné miliardové přebytky na účtech pojišťoven budou vystřídány, pokud stát nepřisype, obdobně velkými deficity. Elegantním řešením je rozdělení platby zdravotního pojistného na dvě složky. Prvá, charakteru odvodu, by byla obdobně jako dosud procentuálně odvozena od výše příjmů a vstupovala by do přerozdělení mezi zdravotními pojišťovnami. Výši druhé složky by si stanovila zdravotní pojišťovna na základě svého zdravotněpojistného plánu a byla by pro všechny její pojištěnce stejná. Každá pojišťovna by se musela vyrovnat se zákonnou povinností zajistit definovaný rozsah péče svým pojištěncům a přitom si udržet vyrovnanou bilanci. Peníze z přerozdělení si můžeme představit jako státní dotaci poskytovanou pojišťovnám k vyrovnání rozdílů v nákladech léčení vycházejících z různého zastoupení věkových skupin a typů nemocí mezi jejich pojištěnci. Výše druhé složky pojistného odpovídá rozdílu mezi výší „dotace“ a skutečnými náklady. Vzniklá cenová konkurence mezi pojišťovnami tlačící cenu pojistky dolů a strach z deficitu zase nahoru jsou přirozenými regulátory odpovědného rozhodování pojišťovny. Rozdělení pojistného je celkem nasnadě spojit s přesunem výběru povinných odvodů ze zdravotních pojišťoven do jednotného inkasního místa a nechat pojišťovny vybírat jenom onu pevnou složku pojistného. Pojišťovny by tím přestaly suplovat berní úřady a celkové náklady na výběr a vymáhání odvodů by se snížily. K tomu, aby to celé fungovalo, je ještě potřeba zajistit schopnost platit i „státním“ pojištěncům. V Nizozemsku, kde obdobný systém běží třetím rokem, děti neplatí nic, za sociálně potřebné platí pojištění úřady sociálního zabezpečení a důchodcům se o jeho výši navýšily penze. Povinnost pojišťoven ve veřejném systému zajišťovat státem stanovený rozsah zdravotní péče a s možností konkurence jen v ceně pojistky otevírá prostor komerčním pojišťovnám uspokojovat individuální přání občanů nabídkou připojištění.

Dlouhodobou slabinou našeho zdravotního a sociálního systému, kterou demografický vývoj stále více zvýrazňuje, je problematické financování služeb na rozhraní zdravotní a sociální péče. Věčné tahanice na pomezí obou sektorů o to, kdy má poskytovanou péči platit zdravotnictví a kdy sociální systém, narušují tolik potřebnou návaznost péče. Navíc se v mnoha případech potřeba obou typů péče prolíná, a to jak v případě její ústavní, tak ambulantní podoby. Gordický uzel málo přehledného propletence vztahů se dá rozetnout integrací zdravotních a sociálních služeb do jednoho společného systému. Technicky to není náročné. Do Sazebníku přibudou výkony sociálních služeb, pojišťovny rozšíří svoji smluvní síť a odpovídající část rozpočtu se přesune do zdravotního pojištění. Volný pohyb lidí, služeb, zboží i kapitálu v rámci zdravotně-sociálního systému zapracuje v náš prospěch a naše společnost bude mít zase o jednu starost méně.

Třetí podstatnější změnou, která se váže na dlouhodobou kultivaci regulovaného trhu ve zdravotnictví, je posilování rolí jednotlivých zúčastněných subjektů. Zatímco zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny a zdravotnický průmysl mohou do svých rolí dozrát přirozenou cestou, pokud se jim to umožní, občanům a státu je potřeba napomoci. K tomu, aby si občané ve zdravotnictví osvojili více svéprávnosti, potřebují více informací o kvalitě zdravotních a pojišťovenských služeb a současně i větší vliv na osud peněz, které do zdravotnictví vkládají. Z logiky příčinnosti vyplývá, že poptávka po informacích stoupne až ve chvíli, kdy budou mít pro občany skutečnou hodnotu, tedy ve chvíli, kdy do zdravotnictví vstoupí cenová konkurence mezi zdravotními pojišťovnami. Stát, který je ve zdravotnictví v trvalém konfliktu zájmů, by z něj měl důstojně vycouvat a postupně vyměnit přímé řízení za řízení nepřímé, za roli regulační a kontrolní. V reálu to znamená odstátnění nemocnic a vyklizení míst ve správních radách zdravotních pojišťoven.

Vedle kutění nad zmíněnou triádou dlouhodobých úkolů, které překračují rámec jednoho volebního období, budeme muset trochu popracovat na vyladění už zavedených procesů. To se týká stávajících úhradových a regulačních mechanismů, kde by měl růst důraz na platbu za výslednou produkci zdravotnického zařízení, nikoli za jednotlivé provedené úkony nebo pouhou jeho existenci. Určitě se budeme snažit snižovat náklady na léky a asi nejzajímavější možností je začít tendrovat léky s prošlou patentovou ochranou v rámci jedné léčebné skupiny. Nizozemské pojišťovny nakoupily svým pojištěncům vždy jedno z generik v 35 léčebných skupinách na období jednoho roku a ušetřily 85 % na nákladech. Konečně bychom se už měli dopracovat k explicitní definici rozsahu zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a výše jejich úhrady a tak si jedním rázem vyřešit dva problémy. Bude možné otevřít cenovou konkurenci ve veřejném systému a současně dostane šanci i komerční připojištění.

Je možné, že čerstvá historická zkušenost s Julínkovými reformními pokusy dá pro nejbližší léta červenou kartu každému úsilí něco ve zdravotnictví vylepšit, ale já bych si vsadil na opak. Logické by sice bylo dělat potřebné změny v dobách hojnosti, kdy by to nebolelo, ale v reálném světě se pokaždé pumpuje až ve chvíli, kdy díra zeje pod čarou ponoru. Dnes jsou tučné roky za námi, ekonomická recese táhne krajinou a zdravotnictví ji začíná pomalu cítit na vlastní kůži. Stejně jako ekonomové z rozpuštěného NERV si myslím, že finská aktivita je lepší než fatalismus maďarského ražení a že bychom se měli pokusit proměnit současné potíže v příležitost. Pokud vyjde zdravotnictví z recese v lepší kondici, než jakou má nyní, tak jsme příležitost nepromarnili. V opačném případě se oddáme čekání na další kolo ekonomického cyklu.

MUDr. Pavel Vepřek
newsletter Občan v síti č. 09/2009
23. 9. 2009
© sdružení Občan